PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 1ERA. CARRERA RECREATIVA 10 K

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 1ERA. CARRERA RECREATIVA 10 K 

DOMINGO 28 DE JULIO 2013

PARROQUIA UNIÓN

FRENTE SOCIALISTA DE DEPORTE DEL  LARA

PARROQUIA UNIÓN 2013

1era.  CARRERA RECREATIVA 10K. DÍA DE LA DIGNIDAD PATRIÓTICA EN HOMENAJE AL COMANDANTE  ETERNO HUGO CHÁVEZ FRÍAS

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRES:		APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:	EDAD CALENDARIO/2013	CÉDULA DE IDENTIDAD:
CATEGORÍA:		NÚMERO:
INSTITUCIÓN O PATROCINANTES QUE REPRESENTA		ENTIDAD DE PROCEDENCIA (CIUDAD ESTADO)
TELÉFONOS:		FIRMA:
MENOR DE EDAD (DATOS DEL REPRESENTANTE)		HUELLA DACTILAR:
NOMBRES:		APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD:		FIRMA DE AUTORIZACIÓN:

                                                                                                           

PLANILLA DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, ________________________________________titular de la cédula de identidad no._____________________como representante del menor__________________________________________CI.______________________, por medio de la presente hago constar que me (se) he(a) inscrito EN LA CAMINATA 10KM. EN HOMENAJE AL COMANDANTE ETERNO HUGO CHÁVEZ FRÍAS por mi (su) voluntad y con la seguridad que estoy (esta) en perfectas condiciones físicas y de salud para participar en esta competencia. Así mismo dejo constancia que no sufro de (sufre) ninguna enfermedad o padecimiento que me (le) impida participar en esta carrera recreativa. En todo caso, exonero a los organizadores y patrocinantes de esta carrera recreativa de toda responsabilidad en caso de sufrir algún accidente antes de iniciar, durante y después de finalizar la carrera y/o mientras se realiza la sesión de premiación. Por lo cual los organizadores sólo están obligados a prestarme (prestarle) traslado a un centro médico o público en caso que sea estimo necesario.

Firma del participante:	Firma del representante del menor:
Categoría:	Número: